“齐心协力，共创国家二级甲等医院！”在阳江市阳春市春湾中心卫生院（下称“春湾卫生院”）门诊大楼外，悬挂着一条醒目的红色横幅。作为粤东粤西粤北地区47家升级建设的中心卫生院之一，春湾卫生院兼具“阳春市第三人民医院”的身份，服务本镇及周边30多万人口。
在争取进位的谋划背后，经营风险却如影随形。春湾卫生院管理层人士向南方农村报记者透露，该院目前负有上亿元债务，主要是拖欠药品和耗材供应商的货款，大部分形成于2017年后。2018年阳江市改革定点医疗机构住院费用医保结算方式后，该院医保回款率骤降并持续低迷，叠加防疫支出、人员扩招等因素后，该院收不抵支，通过拖欠供应商货款来保障职工薪资正常发放。
放眼阳春市其他乡镇卫生院，多数也没能适应新医保结算规则，存在回款率偏低的问题。
阳春市春湾中心卫生院门诊大楼
01
4年医保回款“少收”6000多万
春湾卫生院自2018年以来取消财政收支两条线，实现自收自支，收入主要是医疗收入，包含门诊收入、住院收入两部分，其中住院收入占大部分。
对于使用基本医保报销的住院病人，大部分住院费用由医保统筹基金支付，定点医疗机构会记录为住院病人报销的金额，管理医保统筹基金的医保部门则按照一定的方法进行年终结算和支付。
医院为住院病人报销的费用金额并不一定等于医保统筹基金实际支付给医院的金额，这取决于结算方法。2018年，紧跟国家和省里关于深化医保支付方式改革的部署，阳江市开始实行住院费用总额控制下按病种分值结算。
按照《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》，基本上每个病种都被设置一个病种分值，每个定点医疗机构都被设定了权重系数，常见病病种分数=病种分值×权重系数。
示例：不同医疗机构，被设定的权重系数不同，治疗同一病种的控费额度也不同。
例如，A院和B院的权重系数分别为0.6、0.3，采取同样的治疗手段治疗一个患常见病X的患者，假设X的病种分值是100，那么X在A院的病种分数是60分，在B院的病种分数是30分。假设当年分数单价是100元，那么A院治疗该病人的总费用应控制在6000元内，B院应控制在3000元内。如果病人在A院和B院的医疗总费用超过6000元和3000元，除特定情况外医保机构一般不支付超额部分。
按病种分值结算的方式限定了各个病种的医疗费用，将控制医疗成本、降低医疗费用的压力传导到医疗机构，有利于激励医疗机构加强自我管理，控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担，维护基金平稳运行。
“按病种分值是好，但对基层似乎不太友好……同样是治疗阑尾炎，采取同样的治疗手段，在上面的医院治疗（医保部门）可能给（医院）6000元，到卫生院（因为权重系数低）就给3000元，意思就是叫卫生院不要做阑尾炎，送上去喽。”春湾卫生院一位院内人士直言不讳，问题在于以同样手段治疗小病，卫生院因权重系数低而面临更大的控费压力。
不同等级医疗机构的权重系数有明显差距，总体上与机构等级正相关。南方农村报记者从一份相关文件了解到，2020年度阳江市人民医院权重系数为1，全市最高；阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春市妇幼保健院的权重系数则均达到0.6以上；阳春市15家乡镇卫生院的权重系数在0.228-0.399不等，与3家县级医院相去甚远。而春湾卫生院虽然兼具阳春市第三人民医院的身份，但权重系数也只有0.375。
低权重系数对卫生院不利，有时卫生院为病人报销了3000元，医保机构按病种分值结算后，实际支付金额明显低于3000元。在春湾卫生院的医保记账系统里，类似的病例比比皆是。
例如，2021年该院治疗一例腔隙性脑梗死，采取保守治疗手段，总费用4310元，其中病人报销部分，即医保统筹支付部分为3524元，病人自付部分为786元；该病种分值为88分，该院2021年度的权重系数为0.334，2021年度城乡居民基本医疗保险的分数单价约为76元，该院能拿到的医保回款为88×0.334×76-786，约1448元，比记账金额3524元少了2076元。
每个病人的病情都不一样，“如果病情较复杂，治疗手段多，产生的治疗费用更容易超出按病种分值规定的费用。”该院医保科有关负责人解释。
在春湾卫生院，大手术造成的超额额度更大。例如前几年做一个髋关节置换手术，一个关节采购成本就要2万多，出院结算给病人报销了4万，但医保回款可能不足2万，加上病人自付部分也难以覆盖耗材和人力成本。
由于未能适应新的结算规则，2018、2019和2020年度，春湾卫生院的医保回款率仅达到5成左右，医保回款比卫生院记账金额分别少了大约1800万元、1800万元和1600万元。2021年度由于该院加大控费力度，回款率达到7成，但医保回款仍比记账金额少了900来万元。
4个年度，春湾卫生院无法回款的金额累计6000多万元，基本都是城乡居民基本医疗保险使用者产生的住院费用。而2018年以前阳春市医保结算方式为按服务项目结算，该院“给病人报销多少，医保统筹基金基本就支付多少”。
该院一位知情人士表示，2018-2021年度，春湾卫生院每年医疗收入维持在5000万至6000多万元的范围内，减去无法回款部分后，实际医疗收入大幅缩水。
阳春市多数卫生院不适应新结算规则。阳春市医保局有关工作人员介绍，2020年度，全市乡镇卫生院中医保回款率为5至6成的居多，但也有个别达到9成。
“回款与记账的差别比较大，这里面的系数我们也不懂怎么算。”阳春市马水镇卫生院院长黄广深坦言，全院职工仅有50多人，没有专门设置医保科，缺乏精熟医保政策和相关业务的专职人员。
阳春市春湾中心卫生院住院部
02
“做得越多，亏得越多”
权重系数本质上是反映不同医院治疗同种疾病所消耗综合资源的比例关系，体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和不同的运营成本。
“至于为什么（有些卫生院）权重系数那么低，也是想通过经济杠杆，（引导卫生院）有些东西不要抢着来做。”阳春市医疗保障局有关领导认为，乡镇卫生院首先还是要做好公共卫生服务，而不是盲目追求做成高水平的医疗机构，应该找准自身定位，弄清楚政策导向。比如基层病种不与权重系数挂钩，卫生院可以侧重做好基层病种医疗服务。
该局有领导表示，医保局鼓励卫生院开展家庭医生签约，这项工作可以帮助卫生院增收。按照政策，卫生院每签约并服务一人，就可获得120元/年的服务费，服务费由卫健局、医保局和签约人共同承担，但目前签约率只有50%左右。
找准定位是好事，但对春湾卫生院而言，会带来“清醒的痛苦”。
2016年，广东省委、省政府决定投入500亿元全面加强基层医疗卫生服务能力建设，“头号工程”就是升级建设47家中心卫生院。作为其中之一，春湾卫生院获省财政支持1.8亿元进行升级迁建，兼挂“阳春市第三人民医院”的牌子。该院成为阳春市春北片的医疗卫生健康中心，服务辐射春湾镇及周边30多万人口。
2022年10月，《广东省乡村医疗卫生基本公共服务提升行动实施方案》出台，要求上述47家卫生院医疗技术水平达到中等规模县级综合医院的程度，能满足县域内辐射范围居民的多发病、常见病诊疗、相关专科危急重症抢救与疑难病转诊、突发事件现场医疗救援，能开展所有一、二级手术和部分三、四级手术。
“有些手术做得越多，亏得越多，但是我们不做，能力没上去，也不符合上级对我院提升能力的要求。”该院医务科负责人无奈道。该院一名副院长也表示，春湾卫生院一年出院人次超1万人次，每年开展手术约1300台，医疗技术能力在全市卫生院中处于领先地位，“有些手术是一直在做的，病人也确实有需求，不可能因为亏了就不做”。
03
多种因素叠加堆高债务
春湾卫生院的经济压力还来自人员扩招和防疫支出。该院在2018年实行自收自支，职工薪资由卫生院自己支付。2017年全院医护人员、专业技术人员和行政后勤等职工在岗人数共170人左右，2018、2019年扩招，人员规模逐步扩大到300人以上。由于经济困难，该院自2022年5月起停发临聘人员基础性绩效，2023年春节前才陆续补发。
该院一位知情人士还透露，该院在新冠肺炎疫情三年期间承担了防控工作，据初步统计，采购防疫物资的支出达到900多万元，其中部分本该由地方政府支出的款项目前依然由卫生院垫付。
除了春湾卫生院，阳春市不少乡镇卫生院也存在经济困难。
2020年7月1日起，阳春市基层医疗卫生机构人事薪酬制度不再执行财政收支两条线，改为财政每年核拨全市基层医疗卫生机构和市公共卫生医院（不含阳春市春湾中心卫生院）补助经费3600万元，不再另外安排基层医疗卫生机构支出。阳春市共有15家卫生院、3家社区服务中心，平均下来每家单位能拿到200万元。2023年起，该项补助经费总额增长至7320万元。
阳春市卫生健康局以书面形式告诉记者，取消财政收支两条线后，各单位可从上年度收支结余资金提取一定比例用于增发奖励性绩效工资，有利于激发干部职工的积极性。
但现实情况是，“因药品零差价、医保支付等政策调整以及三年新冠肺炎疫情影响，基层医疗卫生机构诊疗业务持续弱化，营利能力严重下滑，市财政每年核补经费和医院营利收入还不能有效解决工作人员的工资待遇和医院运作需求”。目前各卫生院正在设法逐步提高业务收入。
04
新方案或利好乡镇卫生院
实行按病种分值结算，病种分值、权重系数等指标并非一成不变，而是随着政策落地情况进行调整。
2022年底，阳江市紧跟国家和省里的部署，出台了《阳江市基本医疗保障定点医疗机构住院费用总额控制下按DIP结算实施方案》，该方案于2023年1月1日起实施。
按DIP结算可被理解成按病种分值结算的“加强版”，权重系数的计算方式相比上一版方案有明显不同。阳春市医保局上述领导表示，按上版方案基层医疗机构权重系数较低，而新方案实施后，基层医疗机构的权重系数可能增长20-30个百分点。
春湾卫生院也在积极适应医保支付方式，严格按照病种分值控制医疗费用。为了将控费观念植入人心，春湾卫生院成立了医保管理小组，医保管理小组成员分布在所有科室，负责监控科内的医保情况，指导管床医生如何进行合理检查、合理治疗、规范收费，有效避免过度诊疗行为，并通过集采降低药品和耗材成本。各科室主任、护长都是本科室控费责任人，医保科也对全院工作进行不定期检查，发现问题后全院通报并督促整改。2022年全年药品和耗材总支出比2021年下降50%左右。
“2022年我们将住院人次次均费用控制到了2800元，比2021年下降约1000元。”该院医务科相关负责人介绍，正因严格控费，该院2021年度医保回款率提升到了7成，但“压到2800元，合不合理，能不能治好病，是下一步要探讨的问题”。
【记者】黄博超
【来源】南方农村报